Bildningsförvaltningen	ANSÖKAN om tilläggsbelopp för barn/elever i behov av särskilt stöd, fristående verksamheter
Diarienummer:
Blankettanvisning Ansökan läggs i ett kuvert med texten ”Sekretess, avser ansökan om tilläggsbelopp” som därefter läggs i ytterligare ett kuvert och skickas till adress angiven till höger om denna text.	Hallsbergs kommun Bildningsförvaltningen 694 80 Hallsberg

Del 1 Ansökan avser
☐ Förskoleklass	☐ Grundskola	☐ Anpassad grundskola	☐ Fritidshem	☐ Förskola	☐ Pedagogisk omsorg
Ansökan avser läsår alternativt period
Klicka här för att ange text
Del 2 Sökt tilläggsbelopp avser
☐ Omfattande behov av särskilt stöd	Ämnen som eleven riskerar att inte nå målen	Fyll i hela ansökan.
Språk
☐ Lovskola enligt 10 kap. 23 § Skollagen (2010:800)	Fyll i del 1, 2, 3, 8, 9 av ansökan. Efter lovskolans slut ska närvaron redovisas.
☐ Modersmålsundervisning	Ange språk	Fyll i del 1, 2, 3, 8, 9 av ansökan.
Språk
Del 3 Uppgifter om barnet/eleven
Personnummer	Namn
ÅÅMMDD-NNNN	För- och efternamn
Folkbokföringsadress	Postnummer, ort
Folkbokföringsadress	Postnummer, ort
Inskriven i förskola/skola/pedagogiska omsorg, enhetens namn	Ort	Årskurs
Enhetens namn	Ort	Årskurs
Vistelsetid i förskoleklass/grundskola/anpassad grundskola, antal timmar/vecka	Vistelsetid i förskola/pedagogisk omsorg/fritidshem, antal timmar/vecka
Timmar/vecka	Timmar/vecka
Del 4 Beskrivning av redan genomförda insatser
Beskriv hur verksamheten är organiserad. Ange grupp/klasstorlek, antal pedagoger, specialpedagoger/speciallärare och övrig personal som finns i gruppen/ klassen.
Klicka här för att ange text
Vilka extra anpassningar har gjorts?
Klicka här för att ange text
Vilka former av särskilt stöd har erbjudits?
Klicka här för att ange text
Hur har samråd skett med elevhälsan? Vilka stödfunktioner har kontaktats? (T.ex. BUP, Barnhabiliteringen.)
Klicka här för att ange text
Del 5 Extraordinära stödåtgärder
Beskrivning av barnets/elevens behov av extraordinära stödåtgärder. Beskriv varför behovet inte kan tillgodoses med särskilt stöd. I vilka miljöer/situationer uppstår barnets/elevens behov av stöd och hur yttrar det sig?
Klicka här för att ange text
Ange vilken/vilka insats/er som ska tillgodose barnets/elevens behov gällande vad, hur, när och av vilken/vilka professioner. Ange antal tillfällen och/eller lektioner/dag.
Klicka här för att ange text
Mål med extraordinära stödåtgärder
Klicka här för att ange text
Hur ska extraordinära stödåtgärder följas upp och utvärderas?
Klicka här för att ange text
Extraordinära stödåtgärder har redan satts in eller planeras sättas in (ange datum).
Klicka här för att ange text
Del 6 Specificering av sökta insatser
Ange i förekommande fall, t.ex. antal timmar/vecka, typ av hjälpmedel, åtgärd för lokalanpassning.
Klicka här för att ange text
☐ Tekniska hjälpmedel	Beräknad kostnad
☐ Särskilda läromedel	Beräknad kostnad
☐ Assistent	Beräknad kostnad
☐ Anpassning av lokal	Beräknad kostnad
☐ Annan insats	Beräknad kostnad
Del 7 Bilagor som ska bifogas ansökan
☐	Handlingsplan (förskola), alternativt åtgärdsprogram (skola)
☐	Kartläggning av barnets behov i förskolan eller skolans utredning om särskilt stöd
☐	Uppföljning av tidigare beviljat tilläggsbelopp
☐	Annan utredning	Klicka här för att ange text
Del 8 Kontaktperson
Namn, befattning	Telefon	E-postadress
Namn, befattning	Telefon	E-postadress
Del 9 Underskrift
Datum	Underskrift	Namnförtydligande, befattning
Datum	Namnförtydligande, befattning
Telefon Underskrift	E-postadress
Telefon	E-postadress
I syfte att kunna hantera ifylld blankett kommer bildningsnämnden behandla personuppgifterna enligt Dataskyddsförordningen. För mer information om hur vi behandlar personuppgifter besök www.hallsberg.se eller kontakta oss på telefon 0582-68 50 00.